Medicare płaci firmom od AI do ćwierci kosztu każdego odrzuconego zabiegu. Za złe odmowy firma traci najwyżej dziesiątą część stawki

W Medicare, państwowym ubezpieczeniu zdrowotnym amerykańskich seniorów, firma oceniająca wniosek lekarza zarabia wtedy, gdy powie „nie”. Za każdą utrzymaną odmowę dostaje do 25 procent średniego kosztu zabiegu w regionie. Tak od stycznia 2026 działa pilotaż WISeR w sześciu stanach, a zasady rozliczeń opisuje przewodnik wydany przez urząd samym firmom.

Program ogłosiło 27 czerwca 2025 roku CMS, agencja federalna zarządzająca Medicare. Nazwa to skrót od Wasteful and Inappropriate Service Reduction, czyli ograniczanie usług zbędnych i niewłaściwych. Wprowadza zgodę wstępną: przed zabiegiem lekarz pyta płatnika, czy ten za zabieg zapłaci. Tradycyjny Medicare stosował ją dotąd wąsko: według fundacji KFF w 2024 roku na 100 ubezpieczonych przypadały około dwa takie wnioski. Lista obejmuje kilkanaście pozycji, między innymi wszczepiane stymulatory nerwów, zastrzyki sterydowe w kręgosłup, usztywnienie kręgów szyjnych i opatrunki zastępujące skórę przy trudno gojących się ranach.

Każdy stan obsługuje jedna firma: Cohere Health w Teksasie, Genzeon w New Jersey, Humata Health w Oklahomie, Innovaccer w Ohio, Virtix Health w stanie Waszyngton i Zyter w Arizonie. CMS zapewnia, że technologia tylko wspiera ocenę, a każdą odmowę podejmuje licencjonowany klinicysta. Program ma trwać do końca 2031 roku.

Przewodnik dla uczestników w wersji z 1 maja 2026 opisuje rozliczenie w czterech krokach. Najpierw CMS liczy średni koszt danego zabiegu w regionie. Tę kwotę pomniejsza „rabat WISeR”, czyli odsetek odmów w danym stanie z 2025 roku, bo te oszczędności zdarzyłyby się i bez firmy. Z tego, co zostaje, firma dostaje 25 procent. Na końcu wynik mnoży się przez współczynnik jakości zależny od punktualności i trafności decyzji.

Tabela współczynników ma trzy progi. Firma z oceną od 85 do 100 procent dostaje całą stawkę. Przy ocenie od 60 do 84 procent dostaje 95 procent stawki. Poniżej 60 procent, czyli przy ocenie oznaczającej w szkole niezaliczenie, dostaje 90 procent stawki.

Chris Klomp, zastępca szefa CMS i kandydat na zastępcę sekretarza zdrowia, bronił programu 16 września w Senacie. Mówił o „znaczących karach finansowych” za niewłaściwe odmowy. Z dokumentów wynika inna skala: firma z najgorszą oceną traci 2,5 punktu procentowego z 25.

CMS wskazuje drugie zabezpieczenie: za odmowę uchyloną w odwołaniu firma nie dostaje nic, a wypłaconą kwotę urząd odbiera. Działa to tylko wtedy, gdy ktoś się odwoła. Według KFF, niezależnego ośrodka badań nad ochroną zdrowia, w tradycyjnym Medicare w 2022 roku odwołano się od 6,4 procent odmów zgody wstępnej. W prywatnych planach Medicare Advantage w 2024 roku od 11,5 procent, i 80,7 procent tych odwołań zakończyło się uchyleniem odmowy w całości albo w części.

Obraz pierwszych miesięcy dają dokumenty opublikowane 8 września przez EFF, amerykańską organizację broniącą praw w sieci. To około tysiąca stron wydanych przez CMS po pozwie o dostęp do informacji publicznej. Według raportu z 30 marca Virtix rozpatrzył w stanie Waszyngton 6096 wniosków, zatwierdził 2863, a odmówił 3233, czyli 53 procent. Dwie firmy odmówiły w pierwszym kwartale łącznie 5944 wniosków. W Teksasie, według „Washington Post”, od razu zatwierdzono około 62 procent wniosków, a po przeglądzie lekarza 84 procent. W planach Medicare Advantage wskaźnik zatwierdzeń często przekracza 90 procent.

Decyzja miała zapadać w 72 godziny. W raportach z pierwszych miesięcy znaczna część wniosków czekała dłużej, a jeden 83 dni. EFF zaznacza, że ten czas obejmuje całą drogę wniosku, nie tylko pracę firmy. CMS nałożył na Virtix plan naprawczy. Firma podaje, że średni czas decyzji spadł od tamtej pory do 1,18 dnia.

Na starcie programu system Innovaccera w Ohio nie był gotowy, więc firma ustawiła go tak, żeby tymczasowo zatwierdzał każdy wniosek. Lekarze z Ohio skarżyli się mimo to, że tygodniami nie dostawali odpowiedzi w sprawie wniosków.

12 maja 2026 GAO, kontrolny urząd Kongresu, uznał, że WISeR jest przepisem i administracja powinna była najpierw przedłożyć go Kongresowi. Demokraci złożyli 20 maja projekt uchylenia programu. Program działa dalej, a plan CMS z czerwca 2025 rozważa dopisanie transportu lotniczego chorych, leczenia nowotworów i rezonansu magnetycznego.

Unijne rozporządzenie o sztucznej inteligencji (AI Act) wymienia w załączniku III, w punkcie 5a, systemy AI używane przez władze publiczne albo w ich imieniu do oceny, czy człowiekowi należą się podstawowe świadczenia i usługi publiczne, w tym opieka zdrowotna, oraz do ich przyznawania, ograniczania i cofania. To opis dokładnie tego, co robią firmy w WISeR. Zgodnie z pakietem zmian obowiązującym od 27 lipca 2026 przepisy dla takich systemów zaczną działać 2 grudnia 2027.

Od tego dnia publiczny płatnik, w Polsce NFZ, musiałby przed wdrożeniem takiego narzędzia ocenić jego wpływ na prawa podstawowe (artykuł 27). Ten sam obowiązek obejmuje firmy prywatne świadczące usługi publiczne, czyli także wykonawcę działającego w imieniu płatnika. Pacjent, któremu odmowa zaszkodziła, ma prawo do jasnego wyjaśnienia roli AI w decyzji (artykuł 86).

Wymóg najczęściej powtarzany w dyskusji o AI w urzędach brzmi: ostatnie słowo należy do człowieka. WISeR go spełnia, bo każdą odmowę zatwierdza klinicysta. Kłopot leży gdzie indziej: w umowie płacącej za odmowy. Ocena wpływu z artykułu 27 to moment na opisanie ryzyka dla ludzi przed wdrożeniem, a rozliczenie od odmów aktuariusz CMS nazwał ryzykiem wprost.